Reclamaciones, quejas y apelaciones

RECLAMACIONES

Si su reclamación es sobre un servicio que usted o su proveedor cree que necesita, pero que no está cubierto, puede pedir una nueva revisión de su solicitud. Esto se conoce como una apelación.

Si su reclamación es sobre otro asunto aparte de un servicio no cubierto, se considera una queja. Algunos ejemplos de quejas incluyen no poder encontrar un doctor, tener problemas al momento de programar una cita, o no ser tratado como merece por parte de un empleado de MPC o alguien en el consultorio de su médico.

Si usted desea hacer una reclamación, puede comunicarse con nosotros llamando al 1-800-953-8854, o si padece problemas de audición puede comunicarse con nuestro teléfono de texto o dispositivo de comunicación para sordos (TTY/TDD) llamando al 1-800-735-2258.

QUEJAS

Si su queja es acerca de:

Un problema médico urgente, se resolverá dentro de 24 horas.
Un problema médico que no es urgente, se resolverá dentro de aproximadamente 5 días.
Un problema que no es médico, se resolverá dentro de aproximadamente 30 días.

Si desea una copia de nuestro protocolo oficial en caso de reclamaciones, o si necesita ayuda para presentar una reclamación, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de MPC llamando al 1-800-953-8854.

APELACIONES

Si desea presentar una apelación, debe hacerlo dentro de los primeros 60 días luego de recibir la carta donde se le notifica que no cubriremos el servicio que solicita.

Cómo presentar una apelación

Puede llamarnos para presentar su apelación, o puede enviarnos su apelación por escrito. Tenemos un formulario sencillo donde puede hacer su apelación. Solo llame al 1–800–953–8854 para obtener uno. Le enviaremos el formulario de apelación por correo o por fax, y lo ayudaremos en caso de que necesite ayuda para completarlo.

Una vez que haya completado el formulario, puede enviarlo por fax al 1-866-831-0790 o por correo a la siguiente dirección:

Maryland Physicians Care, MCO

Attn: Grievance and Appeals Unit

1201 Winterson Rd, 4th floor

Linthicum Heights, MD 21060

Su médico también puede llenar el formulario por usted, pero antes requiere un formulario de permiso firmado por usted. Otras personas también pueden ayudarlo a presentar la apelación, como un familiar o un abogado.

Al presentar su apelación, asegúrese de indicarnos cualquier nueva información que posea y que pueda ayudarnos a tomar una decisión. Dentro de 5 días hábiles le enviaremos una carta notificándole que recibimos su apelación. Mientras su apelación se encuentra en revisión, puede enviarnos información adicional que usted considere que nos ayudará a tomar una decisión.

¿Qué ocurre durante el proceso de revisión?

Mientras revisamos su apelación, nosotros:

Consultaremos con doctores que conozcan todo sobre su enfermedad
No usaremos a las mismas personas que negaron su solicitud de servicio
Tomaremos una decisión sobre su apelación dentro de aproximadamente 30 días

Plazos de apelaciones

El proceso de apelación puede tomar hasta 44 días si desea tener más tiempo para enviar información, o si necesitamos información adicional de otras fuentes. Le enviaremos una carta en caso de que necesitemos información adicional.

Si su médico o MPC considera que su apelación debe ser revisada urgentemente debido a la severidad de su condición, tomaremos una decisión dentro de aproximadamente 3 días hábiles.

Si no consideramos que su apelación es urgente, intentaremos comunicarnos con usted por teléfono o le enviaremos una carta para notificarle que la revisión de su apelación tomará aproximadamente 30 días.

Si su apelación es sobre un servicio que ya fue autorizado y que ya está recibiendo, es posible que pueda seguir recibiendo el servicio mientras revisamos su apelación. Comuníquese con nosotros llamando al 1–800–953–8854 si desea seguir recibiendo el servicio mientras su apelación se encuentra en revisión. Si su apelación es negada, posiblemente deba pagar por los servicios que recibió mientras su apelación estuvo en revisión.