MPC brinda distintos programas para ayudar a que nuestros miembros se mantengan saludables. Estos programas son beneficios opcionales y usted puede decidir si desea unirse o retirarse del programa en cualquier momento sin que esto afecte sus beneficios.

Para más información acerca de cualquiera de los programas listados a continuación, comuníquese con nuestro Coordinador de Necesidades Especiales llamando al 443-300-7325, también puede enviar un fax al 1-844-284-7698 de lunes a viernes, o puede enviar un correo electrónico a MBU-MDMedicaidSpecialNeeds@marylandphysicianscare.com. Puede comunicarse con Servicios para Miembros de MPC llamando al 1-800-953-8854.

Su médico de atención primaria (PCP), especialista u otro proveedor de salud puede recomendar que se una a cualquiera de estos programas.

Nuestro Departamento de Administración de Casos está aquí para ayudarle a entender y controlar ciertas condiciones médicas de alta complejidad. Es posible que se le asigne un administrador de caso para que le ayude a planificar y recibir los servicios de atención médica, así como también a llevar un registro de los servicios necesarios y los recibidos.

Población con necesidades especiales

El Estado identificó a ciertos grupos que requieren apoyo especial por parte de la MCO. Estos grupos fueron identificados como la “población con necesidades especiales” y entre ellos están:

• Niños que requieren atención médica especial
• Niños y adultos con discapacidades físicas
• Niños y adultos con problemas en el desarrollo
• Mujeres embarazas y mujeres que recién dieron a luz
• Niños y adultos sin hogar
• Niños y adultos con VIH/SIDA
• Niños y adultos que requieren tratamiento por abuso de sustancias
• Niños bajo Atención Supervisada por el Estado

MPC tiene un proceso para saber si usted forma parte de la población con necesidades especiales. Si tiene alguna duda acerca de sus necesidades especiales, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros llamando al 1-800-953-8854.
 
Los miembros HealthChoice con las siguientes necesidades especiales también pueden calificar para los servicios de administración de casos:

• Niños que requieren atención médica especial
• Personas con discapacidades físicas o del desarrollo
• Mujeres embarazadas o en postparto. La invitamos a que conozca el programa “Pequeños Milagros (“Small Miracles Program”)
• Personas sin hogar
• Personas con VIH/SIDA
• Personas que requieren tratamiento por abuso de sustancias

Los servicios para el trastorno por abuso de sustancias están cubiertos con la Cuota por Servicios Medicaid.* Todos estos servicios son brindados directamente a través del Programa de Asistencia Médica de Maryland (Maryland Medical Assistance Program).

*Este cambio no afecta su asignación MCO, y MPC seguirá cubriendo todos los otros servicios de HealthChoice. Si tiene dudas o inquietudes sobre la cobertura de MPC, por favor comuníquese con Servicios para Miembros llamando al 1-800-953-8854.

Este programa brinda apoyo ayudando a nuestros miembros y cuidadores a comprender su condición médica y a comprometerse en mantener una buena salud. Entre las condiciones médicas que se incluyen en este programa se encuentran:

• Asma
• Enfermedad coronaria/hipertensión
• EPOC
• Insuficiencia cardiaca
• Diabetes

El objetivo de este programa es mejorar la calidad de la salud física y conductual de nuestros miembros con enfermedades crónicas mediante el asesoramiento de sus necesidades, monitoreo de atención continua, evaluaciones e intervenciones específicas para las necesidades de nuestros miembros.

La meta de este programa es llevar un control y apoyar a los miembros y cuidadores cuando nuestros miembros se enfrentan a situaciones o enfermedades graves que cambian sus vidas por completo. Este programa también brinda apoyo para miembros y cuidadores en caso de que nuestros miembros padezcan de múltiples enfermedades crónicas o enfermedades mentales graves.

Este programa se enfoca en mejorar la transición de la atención para miembros con enfermedades crónicas y un alto uso de servicios médicos. Éste es un programa comunitario que ayuda a nuestros miembros a tener una transición más llevadera del hospital a sus hogares, lo que ayuda a disminuir los reingresos hospitalarios.

MPC se enfoca en que sus miembros estén lo más saludables que sea posible. Es por eso que vigilamos y evaluamos cuidadosamente todos nuestros programas y los servicios médicos que usted recibe. Analizamos la calidad y seguridad de cada programa para comprender qué funciona mejor. Este proceso para determinar cómo mejorar su atención médica se conoce como el Programa de Control de Calidad y nos ayuda a identificar las áreas que podrían mejorar. Además, nos ayuda a mejorar su salud.

Con el control de uso podemos evaluar los servicios de atención según la necesidad médica. Esto incluye la atención ambulatoria y los servicios de atención en el hogar, servicios farmacéuticos, y servicios hospitalarios.

Algunos medicamentos y servicios de atención médica requieren la Autorización Previa (PA). Esto significa que a veces su proveedor puede solicitar un servicio o un medicamento que requiere de nuestra aprobación antes de recibirlo. Su proveedor es quien se encarga de obtener la PA y no puede facturarle si no logra obtener dicha PA.

• Las decisiones que se toman en el control de uso dependen únicamente en la conveniencia de la atención y servicio brindado.
• Maryland Physicians Care no premia de ningún modo a los proveedores de atención u otros individuos por negar la cobertura de servicios.
• No existe ningún incentivo financiero que aliente a que el control de uso decida negar cualquier solicitud de autorización.

Fuera del Horario de Atención

El personal puede recibir comunicaciones con respecto al control de uso fuera del horario de atención por fax al número que corresponda o por teléfono al número 1-800-953-8854. En este último caso, deberá seguir las instrucciones para acceder a Autorización/Evaluación (Authorization/Concurrent review) y dejar un mensaje de voz. Los mensajes recibidos fuera del horario de atención serán respondidos el próximo día laborable. Los mensajes recibidos después de la medianoche de lunes a viernes serán respondidos en el día.

El personal de control de uso de MPC debe identificarse con su nombre, puesto, y nombre del establecimiento. Además, deben informar verbalmente a los miembros, al personal, a los médicos y a cualquier otro proveedor o profesional involucrado acerca de los requisitos específicos y procedimientos según se solicite.