Aviso Anual para los Miembros de Maryland Physicians Care de 2023

Sus Derechos y Responsabilidades

Puede aprovechar todos sus derechos como miembro sin que se le trate de forma diferente y sin perder ningún servicio de atención médica. Es importante que sepa y comprenda sus derechos y responsabilidades. Los encontrará en su Manual para Miembros o en nuestro sitio web, https://www.marylandphysicianscare.com/derechos-y-responsabilidades/?lang=es. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos y responsabilidades, llame al número gratuito de Servicios para Miembros 1-800-953-8854.

Los Programas de Control de Calidad Supervisan los Aspectos Importantes de la Atención

Verificamos la calidad de la atención que recibe. El objetivo de nuestro Programa de Control de Calidad es asegurarnos de que usted tenga:

• Fácil acceso a una atención médica de calidad.
• • Programas de administración de la salud que se ajusten a sus necesidades.
• Ayuda con cualquier padecimiento o enfermedad crónica que padezca.
• Apoyo cuando más lo necesite, como después de ser hospitalizado o cuando esté enfermo.
• Buen nivel de satisfacción con sus proveedores de atención médica y con el plan de salud.

Algunos ejemplos de nuestras actividades de control de calidad para usted (y para todos nuestros miembros) incluyen:

• Envío de tarjetas postales y boletines informativos que le ayudan a mantenerse al día sobre los servicios de atención
  médica.

• Evaluación de la calidad del servicio que recibe.
• Recordatorios a usted y a su proveedor sobre la atención médica preventiva.
• Cálculo de estándares, como el tiempo que demora en conseguir una cita.
• Evaluación y monitoreo para asegurar que sus llamadas telefónicas sean respondidas lo más rápido posible y que usted reciba la información correcta.
• Comprobar que sus proveedores tengan toda la información que necesitan para brindarle una buena atención a usted o a sus hijos.

Esta lista no incluye todos nuestros Programas de Control de Calidad. Para más información sobre nuestros Programas de Control de Calidad, Programas de Administración de la Salud, objetivos y avances en el cumplimiento de esos objetivos, visite nuestro sitio web en https://www.marylandphysicianscare.com/control-de-calidad/?lang=es o simplemente llámenos. También podemos darle una copia escrita con toda esta información.

Maryland Physicians Care Valora la Privacidad y Seguridad de sus Datos de Atención de Salud

Disponemos de varias medidas de seguridad para proteger sus datos de atención de salud que incluyen:

• Regulaciones que indican cómo podemos utilizar sus datos de atención de salud, en forma escrita, verbal o electrónica. El personal recibe capacitación sobre estas reglas para mantener protegidos sus datos de atención de salud.
• Asegurar los registros y mantener sus datos de atención de salud en zonas seguras.
• Restringir el acceso a su información de atención de salud. Las únicas personas que tienen acceso a sus datos son quienes los necesitan para hacer su trabajo o para atenderlo.

Sus Derechos de Privacidad y Seguridad de los Datos de Atención de Salud

• Usted tiene derecho a aceptar o rechazar la forma en que se utiliza su información de atención médica.
• Cuando sus datos de atención de salud se utilizan para prestarle servicios o atender sus necesidades, esto se conoce
  como Tratamiento, Pago y Operaciones de Atención Médica (TPO, por sus siglas en inglés).

• No utilizaremos sus datos de atención médica con fines distintos a los de TPO sin su permiso.
• Usted puede decidir aceptar o rechazar que sus datos de atención médica se utilicen con otro fin que no sea el de TPO. Para hacerlo, debe enviar una solicitud a MPC. Nos aseguraremos de tener su permiso.
• Todos los requerimientos deben presentarse por escrito. Puede cancelar su requerimiento en cualquier momento. Envíe su requerimiento por escrito a: Gerente de cumplimiento, 1201 Winterson Road, 4th Floor, Linthicum Heights, MD
  21090.

Puede ponerse en contacto con nosotros en cualquier momento si tiene preguntas sobre sus datos de atención de salud o sobre su información privada. También puede consultar la política de privacidad en nuestro sitio web:
https://www.marylandphysicianscare.com/politica-de-privacidad-y-derechos/?lang=es.

Determinación de la Necesidad Médica de los Servicios de Atención de Salud a través del Control de Uso de Servicios

Queremos asegurarnos de que nuestros miembros reciban la atención médica adecuada en el momento oportuno. Nuestro Programa de Control de Uso de Servicios supervisa el uso de los servicios por parte de los miembros para determinar si se están
usando de forma adecuada, sin excesos ni carencias. Seguimos estos principios:

• Las decisiones de necesidad médica se basan únicamente en la atención y el servicio adecuados y en la cobertura proporcionada.
• MPC no recompensa a los profesionales ni a otras personas por denegar la cobertura o atención.
• MPC no ofrece incentivos financieros que fomenten decisiones que den lugar a una infrautilización de los servicios.

El equipo de trabajo usa criterios específicos para tomar estas decisiones. Esto incluye protocolos clínicos, pautas de mejores prácticas y políticas escritas. Puede obtener más información sobre estas pautas clínicas en https://www.marylandphysicianscare.com/providers/resources/. También puede llamar a Servicios para Miembros gratis al número 1-800-953-8854 para solicitar la ayuda del personal del equipo de control de uso de servicios.

Preguntas sobre los Beneficios o Copagos

Puede encontrar información sobre sus beneficios y servicios (cubiertos y no cubiertos), copagos y otros cargos, en el Manual para Miembros o en nuestro sitio web, https://www.marylandphysicianscare.com/miembros/beneficios/coberturamedica/?lang=es. Asegúrese de saber qué servicios están incluidos en su cobertura y cuáles no están incluidos. ¿Tiene más preguntas o desea que le envíen esta información por correo? No hay problema, Servicios para Miembros puede ayudarlo con todas sus necesidades. Sólo llámenos a nuestro número gratuito al 1-800-953-8854.

Administración de Salud de la Población

MPC brinda distintos programas para ayudar a que nuestros miembros se mantengan saludables. Estos programas se ofrecen como beneficios opcionales y usted puede decidir si desea unirse o retirarse del programa en cualquier momento sin que esto afecte sus beneficios.

Nuestro Departamento de Manejo de Casos está aquí para ayudarle a entender y controlar ciertas condiciones médicas de alta complejidad. Ofrecemos programas de administración de casos que pueden ayudarlo a administrar mejor su salud. Estos programas le ofrecen educación sobre su enfermedad y le dan consejos sobre cómo mantenerse saludable. Los consejeros de cuidados y coordinadores de atención pueden ayudarlo de lunes a viernes durante los horarios habituales de atención. Es posible que se le asigne un administrador de caso para que le ayude a planificar y recibir los servicios de atención médica. El administrador de casos también lleva un registro de los servicios necesarios y los recibidos. Es su elección participar en un programa de control de casos y, dado que se trata de programas opcionales, puede elegir unirse o abandonarlo en cualquier momento sin que afecte sus beneficios. Para sumarse a un programa u obtener más información, llame a nuestro Coordinador de Necesidades Especiales al número gratuito 1-800-953-8854 o por correo electrónico a
MBUMDMedicaidSpecialNeeds@marylandphysicianscare.com

MPC también ofrece herramientas y recursos de autogestión con información que le ayudará a vivir una vida saludable.
https://www.marylandphysicianscare.com/miembros/salud-y-bienestar/?lang=es.

Farmacia

Si usted o sus hijos necesitan medicamentos, tenemos una amplia selección de medicamentos aprobados entre los que sus proveedores pueden elegir. Nuestra lista incluye medicamentos que están a su disposición mediante una prescripción escrita por su proveedor. Esta lista también incluye medicamentos genéricos con prescripción , algunos medicamentos de marca, límites y requerimientos. Pídale a su proveedor que considere recetarle un medicamento genérico de la lista si cumple con sus necesidades médicas.

Es posible que se sumen nuevos medicamentos al formulario. El formulario se actualiza mensualmente. Si tiene preguntas sobre la autorización previa de los medicamentos, la explicación de los límites, el proceso de sustitución por genéricos o las terapias escalonadas, puede consultar nuestro sitio web en https://www.marylandphysicianscare.com/miembros/beneficios/medicamentos-aprobados/?lang=es.

Si necesita ayuda o desea que le envíen esta información por correo, llame al Servicios para Miembros al número gratuito 1-800-953-8854.

Si Recibe una Factura de su Proveedor

Con el Programa HealthChoice, tiene derecho a recibir todos los servicios médicos cubiertos sin costo alguno para usted. Los servicios cubiertos serán pagados por MPC o por otra compañía de seguros médicos si tiene otro seguro primario. Los proveedores no deben enviarle una factura por un servicio médico cubierto o por la diferencia entre lo que pagó su seguro médico y lo que ellos cobran (Facturación de Saldos). Los proveedores solo pueden facturar la cantidad que hayan acordado con MPC. Si recibe una factura de uno de nuestros proveedores, llame a Servicios para Miembros al 1-800-953-8854 para obtener ayuda.

Cómo Escoger los Cuidados que Necesita

Su Médico de Atención Primaria (PCP, por su sigla en inglés) es una parte fundamental de su atención médica. Debe ser la persona a la que se dirija primero para la mayoría de los problemas y servicios hospitalarios.

A veces, usted o sus hijos pueden necesitar la atención de un especialista que trate condiciones específicas. Su médico de atención primaria puede recomendarle un especialista. También tiene la opción de encontrar su propio proveedor. Verifique sus credenciales profesionales, como las certificaciones de juntas profesionales, buscando en el directorio de proveedores. Puede encontrar el directorio de proveedores de MPC en internet en https://www.marylandphysicianscare.com/encuentre-un-proveedor/?lang=es o llamar a Servicios para Miembros al 1-800-953-8854 para pedir ayuda.

Algunos servicios especializados no necesitan aprobación previa. Esto se llama autorreferencia. Puede autorreferirse para los siguientes servicios:

• Atención de emergencias.
• Evaluaciones de rutina y preventivas de un obstetra o ginecólogo.
• Primera visita con un fisioterapeuta (debe obtener el permiso de MPC para consultas posteriores).
• Exámenes de la vista.
• Servicios de rutina de planificación familiar.

Recuerde que, salvo en el caso de los servicios de planificación familiar y de emergencia, debe acudir a un proveedor de MPC. De lo contrario, es posible que el servicio no esté cubierto.

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Servicios Primarios de Salud Mental

Los servicios de salud mental primarios son servicios básicos de salud mental proporcionados por su PCP u otro proveedor dentro de la red de MPC.

Aviso: Como los servicios de salud mental especializados no están cubiertos por MPC, si necesita servicios que excedan la atención de salud mental básica, su PCP lo referirá, o puede llamar usted mismo, al Sistema Público de Salud Mental al 800-888-1965 para obtener servicios de salud mental especializados.

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Atención Fuera de Horario Laboral y Atención de Urgencias

Si usted o su hijo se enferman fuera del horario de atención o durante el fin de semana, igualmente llame a la oficina de su PCP. La oficina de su PCP tendrá un contestador telefónico que le dirá los pasos a seguir. Es posible que el PCP cuente con un servicio de respuesta que se pondrá en contacto con su PCP. El PCP le devolverá la llamada para decirle qué debe hacer. Si llama en el medio de la noche, permita algo de tiempo para que el PCP le devuelva la llamada. MPC también ofrece la aplicación MyVirtualMPC para tener acceso a un médico las 24 horas, 7 días a la semana. Para más información, visite
https://www.marylandphysicianscare.com/miembros/consultas-medicas-virtuales/?lang=es.

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Atención de Emergencia

Si no está seguro de que sea una emergencia, llame a su PCP. Una emergencia es la aparición repentina de una condición médica con síntomas graves, incluido el dolor intenso. Estos síntomas son tan graves que usted notará que es necesaria la atención médica inmediata para evitar la pérdida de una extremidad o incluso de la vida. Si una persona está embarazada, y está muy enferma, puede estar en peligro de perder a su bebé. Otras condiciones de emergencia pueden incluir:

• Sangrado que no se detiene
• Dificultad para respirar
• Convulsiones
• Huesos rotos
• Sobredosis de medicamentos o drogas
• Quemaduras graves
• Dolores en el pecho
• No poder moverse Intentos de suicidio
• Asfixia o ahogamiento
• Desmayos (desvanecimientos)
• Vomitar sangre
• Peligro de perder extremidades o la vida
• Envenenamiento

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Cómo obtener atención de emergencia:

Si tiene una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano. En esta situación, el hospital no tiene que estar en nuestra red. Tampoco necesita una aprobación previa para el transporte de emergencia al hospital o la atención de emergencia en el hospital.

Selección o cambio de PCP

Si no escoge un PCP, MPC se encargará de asignarle uno. Si quiere atenderse con un PCP distinto al que le asignamos, el directorio de proveedores está disponible en nuestro sitio web en https://www.marylandphysicianscare.com/encuentre-unproveedor/?lang=es. En nuestro directorio virtual podrá acceder al nombre, la dirección, el número de teléfono, la especialidad, si tiene certificación de la junta profesional, dónde estudió medicina y mucha más información sobre el proveedor. Si no tiene acceso a internet, o desea que le envíen el listado impreso por correo puede llamar a Servicios para Miembros sin cargo al número 1-800-953-8854.

Nueva Tecnología para Procedimientos Médicos

En MPC queremos asegurarnos de que nuestros miembros siempre reciban atención médica segura, actualizada y de excelente calidad. Un equipo de proveedores revisa continuamente las nuevas tecnologías y procedimientos de atención médica y decide si deben convertirse en servicios cubiertos.

Mientras están en fase de investigación, las nuevas tecnologías y tratamientos no son servicios cubiertos. Antes de cubrir nuevas tecnologías, haremos lo siguiente:

• Estudiar el propósito de cada tecnología.
• Revisar las publicaciones médicas al respecto.
• Decidir cómo podría beneficiar a nuestros miembros esa nueva tecnología.
• Elaborar normas sobre cómo y cuándo utilizar la tecnología.

Atención Fuera del Área de Servicio Cuando Está Lejos de Casa

A veces, usted o sus hijos podrían necesitar atención cuando están lejos de casa. MPC solo brinda servicios en Maryland. Cuando esté fuera de nuestra área de servicio, la atención de rutina para usted o sus hijos no está cubierta. Solo están cubiertos los servicios de emergencia. Si está fuera del área de servicio y usted o sus hijos necesitan servicios de atención médica, llame a su médico de atención primaria y él le dirá qué hacer. El número de teléfono del PCP figura en su tarjeta de identificación de MPC. También puede llamar a Servicios para Miembros.

Si tiene una emergencia mientras está fuera de nuestra área de servicio, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Asegúrese de tener su tarjeta de identificación de MPC. Si usted o su hijo reciben servicios en la sala de emergencias y son ingresados en el hospital, pida al hospital que llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-953-8854.

Quejas de los Miembros

Nos tomamos muy en serio las quejas y los reclamos de nuestros miembros. Queremos que esté contento con los servicios que recibe. Si no está satisfecho, dígalo.

Queremos saber qué es lo que no funciona para poder mejorar nuestros servicios. Para presentar una queja o reclamo, haga clic aquí: https://www.marylandphysicianscare.com/reclamaciones-quejas-yapelaciones/?lang=es.

Si desea que un Defensor para Miembros le ayude a presentar un reclamo, puede ponerse en contacto con nosotros de la siguiente manera:

• Llámenos al 1-800-953-8854
• Escríbanos a:
  Maryland Physicians Care MCO
  Attn: Grievance and Appeals
  P.O. Box 893
  Portland, ME 04104

Díganos qué sucedió. Facilite toda la información que pueda. Por ejemplo, incluya la fecha en que ocurrió el incidente, los nombres de las personas implicadas y los detalles sobre lo ocurrido. Asegúrese de incluir su nombre o el de sus hijos y el número de identificación de miembro.

Puede obtener una segunda opinión sin costo alguno para usted. Cuando un PCP o un especialista le diga que necesita una intervención quirúrgica u otro tratamiento, puede consultar a otro proveedor. Esto se conoce como segunda opinión. Su PCP puede recomendarle un proveedor o usted puede llamar gratis a Servicios para Miembros al 1-800-953-8854.

Servicios Fuera de la Red

MPC ofrece una amplia red de proveedores y servicios. En ocasiones, usted o sus hijos pueden necesitar atenderse fuera de nuestra red. A excepción de la planificación familiar y la atención de emergencias, todos los servicios fuera de la red requieren de una aprobación previa. Si se aprueban, cubriremos estos servicios de forma adecuada y oportuna, siempre y cuando no podamos prestar el servicio dentro de nuestra red. Si tiene alguna pregunta, llame al número gratuito de Servicios para Miembros 1-800-953-8854 o visite
https://www.marylandphysicianscare.com/miembros/beneficios/cobertura-medica/?lang=es.

Aviso de No Discriminación

MPC cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina según la raza, color, nacionalidad, edad, sexo, o discapacidad. MPC no excluye ni trata diferente a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, sexo, o discapacidad. Vea el aviso de no discriminación completo (en inglés) en: https://www.marylandphysicianscare.com/wpcontent/uploads/2020/11/nondiscrimination_noticeREV.pdf

Servicios de Lenguaje y Formato Alternos (TTD/TTY)

Si tiene dificultades para ver o escuchar, o no domina el inglés, podemos ayudarle. MPC ofrece servicios de asistencia de idioma de manera gratuita. 1-800-953-8854 (si presenta problemas de adicción llame al 1-800-735-2258).

SPANISH/ESPAÑOL: Hay ayuda disponible en su idioma: 1-800-953-8854 (TTY: 1-800-735-2258). Estos servicios están disponibles sin costo adicional.

CHINESE/中文: 用您的语 言为您提供帮助: 1-800-953-8854 (TTY: 1-800-735-2258) 这些
服 务都是免费的